Health and Welfare Canada
Health Protection Branch
SUSPECTED DRUG ADVERSE
REACTION REPORT |
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Santé et Bien-être social Canada
Direction générale de la protection de la santé
RAPPORT SUR LES MÉDICAMENTS
SOUPÇONNÉS DE RÉACTION DÉFAVORABLE |
| These reports are submitted in confidence and become part of the H.P.B. adverse reaction voluntary reports database. |
Ces rapports sont volontaires et confidentiels. Ils feront partie de la base de données du DGPS sur les réactions défavorables aux médicaments. |
PATIENT IDENTIFACTION - IDENTIFACATION DU PATIENT
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AGE - ÂGE
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SEX - SEXE
__M __F |
FILE NO. - No DE DOSSIER
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PHYSICIAN NAME - NOM DU MÉDECIN
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| ADDRESS - ADRESSE
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| SUSPECTED DRUG(S) - MÉDICAMENT(S) SOUPÇONNÉ(S) |
TRADE NAME
NOM COMMERCIAL |
ROUTE |
DOSAGE |
DATE OF
DATE D'ADMINISTRATION |
REASON FOR USE
RAISON POUR LAQUELLE LE MÉDICAMENT EST PRESCRIT |
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| OTHER DRUGS TAKEN CONCOMITANTLY - AUTRE MÉDICAMENTS
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| OCULAR DIAGNOSIS OR PROCEDURE - DIAGNOSTIQUE OU ACTE OPHTHALMOLOGIQUE
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| CONTRIBUTING SYSTEMIC DISORDERS - PROBLEMS SYSTÉMIQUES RELIÉS
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| REACTION - RÉACTION
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INTERVAL ONSET TO REACTION - INTERVALLE AVANT LE DÉBUT DE LA RÉACTION
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COS, 610-1525 Carling Avenue, Ottawa ON K1Z 8R9, Fax (613) 729-7209
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