Définition

La chirurgie réfractive comprend les interventions qui ont pour objet de corriger l'amétropie, à l'aide d'un appareil ou dispositif médical, tel le laser ou l'implant, ou d'instruments chirurgicaux. La chirurgie extraoculaire se fait directement sur la cornée ou la sclérotique, et l'intraoculaire, sur le cristallin ou dans la chambre antérieure ou postérieure.

Les indications de la chirurgie réfractive

Les personnes qui souhaitent réduire ou éliminer le besoin de porter des lunettes ou des lentilles cornéennes peuvent songer à recourir à la chirurgie réfractive.

Sa pertinence

Le patient ou la patiente devrait avoir au moins 18 ans, une erreur réfractive stable et les yeux sains. On devrait relever toute maladie oculaire ou systémique et toute médication générale susceptible de déstabiliser la réfraction, de nuire à la cicatrisation ou peut-être de compromettre le résultat de l'opération, autant de raisons qui pourraient justifier le refus du patient comme candidat convenable. On devrait exclure les patients qui ont une amblyopie dont la correction la meilleure serait inférieure à 20/40, ainsi que les patients monoculaires.

Les candidats admissibles à la chirurgie réfractive doivent être raisonnables dans leur espérance de réussite, car celle-ci dépendra évidemment de l'âge, de l'erreur réfractive et des raisons particulières qui les incitent personnellement à songer à ce type d'opération. Les patients presbytes qui ont recours à la chirurgie réfractive pour se débarrasser de leur ordonnance pour voir à distance doivent savoir qu'ils auront besoin de lunettes pour voir de près, à moins de préférer la monovision ou de subir une opération pour renverser la presbytie.

L'examen ophtalmologique préopératoire

Le dossier du patient doit faire état de l'examen des yeux, comprenant les antécédents oculaires, médicaux et médicamentaires pertinents, la réfraction cycloplégique, la pupillométrie sous des éclairages vif et faible, la pachymétrie et la topographie informatisée de la cornée. Les tests complémentaires pourraient comprendre la microscopie spéculaire de l'endothélium cornéen et la biométrie unidimentionnelle.

Pour mesurer le diamètre des pupilles (pupillométrie) sous des éclairages vif et faible, on se servira de préférence du pupillomètre Colvard ou d'un instrument semblable, plutôt que de l'appareil de mesure de la pupille sur la carte de vision de près, car celle-ci a tendance à sous-estimer la taille de la pupille sous éclairage faible.

La pachymétrie s'effectue mieux avec le pachymètre à l'ultrason qu'avec un pachymètre optique fixé à la lampe à fente.

Avant de subir une chirurgie réfractive, les personnes qui portent des lentilles cornéennes doivent cesser de porter celles-ci jusqu'à ce que leur réfraction se soit stabilisée et qu'une topographie informatisée révèle une surface cornéenne unie. On définit la réfraction stable comme étant une série de réfractions similaires séparées par des intervalles appropriés.

Le consentement éclairé

Les patients doivent signer un consentement éclairé et détaillé. Le formulaire, qui doit être rédigé en termes simples, indiquera le nom et le numéro de téléphone du chirurgien ou de l'investigateur, la nature du protocole à appliquer, telle qu'expliquée par le chirurgien ou l'investigateur, le statut actuel du protocole de même que toute complication ou réaction indésirable déjà notée. On utilisera au besoin des diagrammes pour expliquer certains concepts ou procédés plus difficiles.

Les soins post-opératoires

Le chirurgien doit effectuer sa première visite postopératoire auprès du patient dès le lendemain de l'opération. La fréquence des visites subséquentes dépendra de la réaction du patient au traitement ou du développement d'une réaction indésirable ou d'une complication. Le patient ne sera libéré des soins qu'après guérison entière, avérée par une réfraction stable.

Le chirurgien peut, à sa discrétion, confier l'administration des soins à un autre professionnel de la santé, pour autant que le patient accepte librement l'entente et que cela soit inscrit dans son dossier médical. Le patient doit être informé avant l'opération de la personne qui fera le suivi postopératoire. Il incombe au chirurgien de s'assurer que cette dernière a la formation et la compétence voulues pour dispenser les soins en question. Lors de la première visite postopératoire, le chirurgien devrait se tenir à la disposition de cette personne en cas de réaction indésirable ou de complication.

Dans les premiers temps après l'opération, le patient doit disposer d'un numéro de téléphone d'urgence pour joindre le chirurgien ou la personne préposée aux soins, en dehors des heures régulières de travail.

Les exigences de formation en chirurgie réfractive

Les chirurgiens faisant de la chirurgie réfractive devraient être des ophtalmologistes détenant un permis d'exercer comme tel dans leur province. Ils se seront familiarisés avec les instruments et l'équipement qu'ils utiliseront et connaîtront adéquatement le protocole opératoire.

La formation adéquate comprend :

• des cours sur la théorie et l'application du protocole, les soins postopératoires de même que le dépistage et le traitement des complications;
• des séances d'exercice et d'apprentissage pratique sous surveillance pour se familiariser avec l'équipement et les instruments;
• l'observation " directe " d'opérations pratiquées par un professeur ou un investigateur agréé pour ce type de procédure;
• l'exécution de l'opération en présence d'un professeur.

Le personnel technique qui assiste le chirurgien doit avoir reçu la formation voulue et bien connaître les instruments et l'équipement servant à l'opération.

L'entretien de l'équipement

Les instruments et l'équipement doivent être entretenus et maintenus en bonne condition selon les recommandations du fabricant.

Le signalement des réactions indésirables

Les réactions indésirables graves doivent être signalées à la Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada, au Bureau d'examen institutionnel concerné, s'il s'agit d'un protocole d'investigation, de même qu'au fabricant de l'appareil, de l'instrument ou de la pièce d'équipement en question.

Ce document a été approuvé par le conseil d'administration de la Société canadienne d'ophtalmologie. (juin 2000)